Format Pengkajian. Ners.

Nama Mahasiswa        :   …………………………..

Ruangan                      :  …………………………..

Tanggal Pengkajian     :  …………………………..

 

II.             IDENTITAS DIRI KLIEN

N a m a                       :…………………        Tgl. Masuk RS            : ……………. 

            Tempat/Tgl.Lahir        :…………………       Sumber Informasi       : …………….

            Umur                           :…………………

            Jenis Kelamin              :…………………      

Keluarga Yg dapat Dihubungi : …………………….…….

            Alamat                                    :…………………

            Sts. Perkawinan          :…………………

            Agama                         :…………………

            Suku                            :…………………       Pendidikan      : …………………….

            Pendidikan                  :…………………       Pekerjaan         : …………………….

            Pekerjaan                     :…………………       Alamat                        : …………………….

            Lama kerja                  :…………………       Lain-Lain        : …………………….

III.       STATUS KESEHATAN SAAT INI

1.      Alasan kunjungan/keluhan utama : ……………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….………………

2.      Faktor Pencetus  :

…………………………………………………………………………………………………………

3. Lamanya Keluhan : …………………………………………………..…………………………

4. Timbulnya Keluhan    :           (     ) Bertahap

                                                               (     ) Mendadak

5. Faktor yang memperberat : ……………………………………………………………………

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri  : …………………………

   Oleh orang lain : ……………………………………………………………………………………

   a. ……………………………………… Tanggal …………………………….…………………….

   b. ……………………………………… Tanggal …………………………….…………………….

   c. ……………………………………… Tanggal …………………………….…………………….

   d. ……………………………………… Tanggal ……………………………....………………….

IV.       RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1.      Penyakit Yang Pernah Dialami.

a. Kanak-kanak        : ……………………………………………………………….……………

b. Kecelakaan           : ……………………………………………………………….……………

c. Pernah dirawat     : ………Thn ………………..Diagnosa : ………………….…………

d. Operasi                 :……………………………………………………………..………………

2.      Alergi

Tipe                                      Reaksi                         Tindakan

…………………..   ……………………………    …………………………

…………………..   ……………………………    …………………………

…………………..   ……………………………    …………………………

3.      Imunisasi

Tipe                                      Reaksi                         Tindakan

…………………..   ……………………………    …………………………

…………………..   ……………………………    …………………………

…………………..   ……………………………    …………………………

4.      Kebiasaan     : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain

5.      Obat-obatan             :

Lamanya   ……………………………..Sendiri   ……………………………………………

Orang lain   (resep)…………………………………………………………………………….

6.      Pola Nutrisi  :

Sebelum Sakit :

~        Berat badan :             Kg        Tinggi badan       :                  Cm           LLA    :           Cm

~        Jenis makanan :   …………………………………………………………………………

~        Makananan yang disukai  :   ………………………………………………………..

~        Makanan yang tidak disukai  :   ……………………………………………………

~        Makanan pantangan  :  ………………………………………………………………….

~        Nafsu makan  :  (     )  Baik

(      )  Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan

(       )  Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan

~        Perubahan berat badan 6 bulan terakhir  :

(    )   Bertambah            …….. Kg   (    ) Tetap …..… Kg  (    )  Berkurang   ….…. Kg

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet  ………………………..   Nafsu makan   ………………………………………..

Rasa mual  ( + / - )    Muntah  ……………………………………………….……………

Intake cairan : ……………………….    Out put cairan ……………………..…………...

Porsi makan  …………………………………………………………………………..………....

7.      Pola Eliminasi

Sebelum Sakit  :

A      Buang Air Besar

Frekuensi            :   ………………   Perhari         Penggunaan pencahar  :  ……...

Waktu                :  Pagi / siang / sore / malam

Konsistensi         :  ……………………………….

………………………………………………………………………………………………...

B       Buang Air Kecil

Frekuensi            :  …………   perhari   

Warna                 :  ……………………………..

Frekwensi           :  ……………………………….

Perubahan Setelah Sakit  :

A      BAB :  …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

B       BAK            : …………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

8.      Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit :

~        Waktu Tidur  (jam)        :   ………………………………………………………………

~        Lama tidur / hari            :   ………………………………………………………………

~        Kebiaasaan pengantar tidur    :   ……………………………………………………….

~        Kebiasaan saat tidur       :   ………………………………………………………………

~        Kesulitan dalam tidur    :

(    )   Menjelang tidur

(    )   Sering / mudak terbangun

(    )  Merasa tidak puas setelah bangun tidur

Perubahan Setelah Sakit  :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9.      Pola aktifitas dan latihan

Sebelum Sakit :

A      Kegiatan dalam pekerjaan  :   …………………………………...……………………..

B       Olah raga    :

Jenis       : ………………………………          Frekuensi   :  ……………………………..

C       Kegiatan diwaktu luang   :  …………………………………….………………………

Perubahan Setelah Sakit  :

…………………………………………………………………………………………………………Pola Pekerjaan

Sebelum Sakit :

a.       Jenis pekerjaan      :   ………………………… Lamanya  :   ……..……………

b.      Jumlah jam kerja   :   ………………………… Lamanya  :   …..………………

c.       Jadwal kerja          :   …………………………

Perubahan Setelah Sakit  :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.          RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :

        : Laki-Laki : Meninggal    ……   : Satu Rumah                   : Klien

        : Perempuan                    : Kawin               ?       : Tidak Diketahui

Komentar  :

Generasi I......................................................................................................................

GenerasiII......................................................................................................................

Generasi III....................................................................................................................           

...................................................................................................................       

...................................................................................................................

                          

VI.       RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi  :   …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

VII.    ASPEK PSIKOSOSIAL

1.      Pola Pikir & Persepsi

a.       Alat Bantu yang digunakan :   Kacamata  / alat pendengaran / ………………

b.      Kesulitan yang dialami :

(        )   menurunnya sensitifitas terhadap sakit,   

(        )    menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin

(        )   membaca & menulis 

2.      Persepsi sendiri

Hal yang amat dipikirkan saat ini  :   ……………………………………………………..

Harapan setelah perawatan   :  ……………………………………………………………...

Perubahan setelah sakit   :  ………………………………………………………………….  

3.      Suasana hati : …………………………………………………………………………………

Rentang perhatian :  ………………………………………………………………………….

4.      Hubungan / komunikasi

a.       Bicara

(    )  Jelas                                               Bahasa Utama : ………………………

(    ) Relevan

(    ) Mampu mengekspresikan   Bahasa Daerah : ………………………..

(    ) Mampu mengerti orang lain

                       

b.      Tempat Tinggal.

(    ) Sendiri

(    ) Bersama , yaitu : …………………………………………………………………..

c.       Kehidupan Keluarga.

1. Adat istiadat yang dianut : …………………………………………………………..

2. Pembuat Keputusan Keluarga : ……………………………………………………

3. Pola komunikasi : ……………………………………………………………………..

4. Pola keuangan : (    ) Memadai       (    ) Kurang   

d.      Kesukitan dalam keluarga.

(    ) Hubugan dengan orang tua

(    ) Hububungan dengan sanak saudara

(    ) Hubungan perkawinan

5.      Kebiasaan seksual

a.       Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :

(    ) Fertilitas      (    ) Mensturasi.          Lainnya  : ………………………………

(    ) Libido         (    ) Kehamilan.                                 ……………………………….

(    ) Ereksi          (    ) Alat kontrasepsi.                         ……………………………….

b.      Pemahaman tentang seksual : …………………………………………………………

..........................................................................................................................

6.      Pertahanan koping

a.       Pengambilan keputusan.

(    ) Sendiri

(    ) Dibantu orang lain : ………………………………………………………………..

b.      Yang disukai tentang diri sendiri : ……………………………………………………..

c.       Yang ingin dirubah dari kehidupan : ………………………………………………….

d.      Yang dilakukan jika stres  :

(    ) Pemecahan                                      (    ) Makan

(    ) Tidur                                               (    ) Makan obat

(    ) Cari pertolongan                            

(    ) Lain (diam/marah/dll) : ………………………………………………………….

                       

e.       Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : ………………………………………………………………………………………………..

           

7.      Sistem nilai dan kepercayaan.

a.       Siapa atau apa sumber kekuatan : ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………………...

b.      Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda(  ) Ya (  ) Tidak

c.       Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :

         ………………………………………………………………………………….………………

d.          Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : ………………………………………………………………………………………………

        

8.      Tingkat perkembangan.

Usia                                                                          Karakteristik

VIII. PENGKAJIAN FISIK

1.      Kesadaran     :   ………………………………………       Keadaan Umum   : …………….

Tanda-tanda Vital :           TD    :                      mmHg        N  :                  x/menit

                                          P       :                       x/menit      S   :                 ^o C

2.      Kepala    :  Bentuk   …………………………………………………………………………

Keluhan yang berhubungan  :

Pusing / sakit kepala / ………………………………………………………

3.      Mata       :  Ukuran pupil  …………………………..   Isokor  ……………………..……...

Reaksi terhadap cahaya  ……………………………………………………….

Akomodasi   ……………………………………………………………………….

Bentuk   ………………………………………………………………………….

Konjungtiva   …………………………………………………………………...

Fungsi Penglihatan   :

~        Baik / kabur  / tidak jelas / ………………………………………….

~        Dua bentuk  …………………………………………………………….

~        Rasa sakit   ………………………………………………………………

Tanda-tanda radang   …………………………………………………………..

Pemeriksaan mata terakhir   ………………………………………………….

Operasi   …………………………………………………………………………..

Lain-lain ....………………………………………………………………………

4.      Hidung   :  Reaksi alergi  ……………………………………………………………………

Cara mengatasinya  …………………………………………………………..

Pernah mengalami flu  ……………………………………………………….

Frekuensinya dalam setahun  ……………..……………………………….

Sinus   ……………………………….   Perdarahan  ………………………..

5.      Mulut dan Tenggorokan :     Gigi geligi   …………………        Caries ………………….

Kulit / gangguan bicara  ……………………………………………………

Kesulitan menelan   …………………………………………………………

Pemeriksaan gigi terakhir  ………………………………………………….

6.      Dada & Paru-paru :  Suara napas   ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Rongkhi      ……………………………………………………………………

Pola napas  ………………………………………………   Batuk   ( + / - )      Sputum  ( + / - )             Nyeri  ( + / - )              Sesak  ( + / - )

Batuk darah  ………………………………………………………………….

Ro’ foto terakhir  ………       Hasil   ………………………………………….

7.      Jantung dan sirkulasi  :     Nadi perifer  : …………………………………………………..

Capilarry refilling  ……detik.   Distensi vena jugularis :  ……. cm 

Suara jantung tambahan  …………………………………………………..

Irama jantung (monitoring ) ………………………………………………..

Nyeri  ………………………………  Palpitas i ( + / - )  Baal  ( + / - )

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) …………………………..

Clubbing ( + / - )                   Syncop ( + / - )               Rasa pusing  ( + / - )

Monitoring hemodinamik  …………………………..  mm H₂O

8.      Abdomen  :  Peristaltik usus …………… x/menit         Lingkar perut :  ………   cm

Nyeri tekan ……………………….    Pembesaran hati  …………………..

Massa …………………………………  Luka ……………………………………

9.      Genitalia dan Status Reproduksi   :  Kehamilan  ……………………………………

Buah dada …………………………….  Perdarahan ………….………………

Pemeriksaan pap smear terakhir  ………………………………..………….

Hasil ……………………………………    Fluor Albus ………………………..

Prostat …………………………   Penggunaan kateter  ……………………

10.  Status Neurologis :  GCS   ®  E : ……  M  ……..   V  ……..

Refleks Patologis  :  Kernig sign ( + / - )          Laseq Sign  ( + / - )

Brusinsky   ( + / - )    Babinsky  ( + / - )     Chaddock  ( + / - )

 Refleks Fisiologis :    Bisep    ( + / - )  Trisep     ( + / - )  Patella   ( + / - )

11.  Ekstremitas   :  Keadaan ekstremitas  ………………………………..………………….

Kesimetrisan  ……………………          Atropi ………………………….

ROM ………………………………           Edema …………………….…

Cyanosis  …………………….                 Akral  ……….……………….

IX.       DATA PENUNJANG

1.      Laboratorium

2.      Radiologi

X.          TERAPI MEDIS

Obat – obatan :

PATOFISIOLOGI :

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN   :

KESIMPULAN :