Reaksi Jaringan Terhadap Kelainan dan Trauma Muskoloskeleta

REAKSI JARINGAN TERHADAP KELAINAN 

DAN 
TRAUMA MUSKULOSKELETAL

PENDAHULUAN

            Sebagai seorang mahasiswa yang selanjutnya akan menjadi seorang dokter, kita harus selalu ingat bahwa pasien adalah mahluk hidup. Kita akan merasakan manfaat mengetahui reaksi jaringan, proses patologi suatu kelainan atau penyakit, sehingga akan lebih memahami manifestasi klinis, radiografi dan laboratorium keadaan yang tidak normal dari sistem muskuloskeletal yang ditemukan pada pasien. Tentu saja, manifestasi ini memungkinkan kita membuat diagnosa yang tepat.

REAKSI TERHADAP TULANG

            Tulang merupakan suatu jaringan ikat dengan spesifikasi yang khusus dan bereaksi secara terbatas terhadap suatu keadaan abnormal. Secara umum, tulang bereaksi terhadap keadaan abnormal melalui empat cara, yaitu kematian lokal, gangguan deposisi tulang, gangguan resorpsi tulang dan kegagalan mekanik yaitu fraktur.

Reaksi Umum Tulang

Reaksi umum tulang terhadap suatu trauma ada dua, yaitu:

1. Deposisi tulang yang lebih besar daripada resorpsi

·         Osteopetrosis (Marble bones)

Pada kelainan ini deposisi tulang mungkin normal, tetapi resorpsinya terganggu sehingga secara keseluruhan deposisi tulang meningkat (Gambar 1).

 

Gambar 1. Spine anak dengan osteopetrosis (marble bones) menunjukkan pertambahan densitas radiografi pada seluruh tulang

·         Akromegali

Adanya peningkatan deposisi tulang pada akromegali terjadi akibat osifikasi intramembran pada periosteum.

2. Resorpsi tulang yang lebih besar daripada deposisi

·         Osteoporosis (osteopenia)

Pada osteoporosis deposisi tulang berkurang akibat berkurangnya pembentukan osteoblas matriks (osteoid) disertai dengan resorpsi yang meningkat. Sebagai contoh adalah congenital osteogenesis imperfecta (“fragile bones”) (Gambar 2), disuse osteoporosis,  steroid-induced osteoporosis, dan postmenopausal osteoporosis.

Gambar 2. Spine anak dengan osteogenesis imperfecta (“fragile bones”) menunjukkan penurunan densitas radiografi pada seluruh tulang

·         Rakitis pada anak dan osteomalasia pada dewasa

Pada rakitis dan osteomalasia pembentukan matriks normal, tetapi kalsifikasi matriks berkurang (hipokalsifikasi).

Reaksi Lokal Tulang

Reaksi lokal tulang terhadap suatu trauma ada dua, yaitu:

1. Deposisi tulang yang lebih besar daripada resorpsi

·         Hipertrofi akibat kerja

Akibat tekanan dan tegangan yang berlebihan pada suatu tempat tertentu, terjadi deposisi lokal pada tulang. Contoh varus deformity kaki berat yang disangga pada hipertrofi metatarsal ke-lima tepi lateral kaki (Gambar 3).

Gambar 3. Hipertrofi metatarsal ke-5 kaki anak laki-laki

·         Osteoartritis degeneratif

Tulang di bawah daerah subkondral yang secara intermiten menanggung beban berlebihan, deposisinya akan meningkat dan terlihat gambaran sklerosis pada foto rontgen.

·         Fraktur

Periosteum dan endosteum tulang bereaksi terhadap trauma melalui peningkatan deposisi tulang pada daerah fraktur, serta membentuk jaringan parut yang merupakan suatu proses penyembuhan.

·         Infeksi

Terjadinya pus di bawah periosteum menyebabkan periosteum terangkat dan terjadi deposisi tulang yang baru, sebagai akibat reaksi tulang terhadap infeksi.

·         Neoplasma osteosklerosis

Meningkatnya deposisi tulang juga dapat terjadi akibat suatu neoplasma jinak (misalnya pada osteoid osteoma) disebut reactive bone, sedangkan akibat suatu neoplasma ganas (misalnya osteosarcoma dan osteoblastic metastases) disebut tumor bone.

2. Resoprsi tulang yang lebih besar daripada deposisi

·         Disuse Osteoporosis (Disuse Atrophy)

Resorpsi tulang terjadi oleh karena anggota gerak kurang digunakan/digerakkan, misalnya pada imobilisasi yang lama atau akibat adanya paralisis otot.

Gambar 4. Atrofi metatarsal kaki anak laki-laki sebagai reaksi terhadap penurunan tekanan dan tarikan pada bagian anterior kaki karena paralisis otot calf

·         Artritis reumatoid

Resorpsi pada keadaan ini disebabkan oleh disuse atrofi akibat gangguan fungsi sendi.

·         Infeksi

Proses inflamasi pada tulang dapat menyebabkan peningkatan resorpsi lokal tulang yang disebut osteolisis.

·         Tumor osteolitik

Adanya tumor pada tulang (terutama tumor ganas) akan menyebabkan terjadinya peningkatan resorpsi tulang (osteolisis).

REAKSI TERHADAP LEMPENG EPIFISIS

Lempeng epifisis mempunyai struktur tulang rawan yang berfungsi dalam pertumbuhan memanjang tulang.

Reaksi Lempeng Epifisis Yang Bersifat Umum

1. Pertumbuhan umum yang berlebihan (Gigantisme)

·         Araknodaktili (sindroma Marfan, hiperkondroplasia)

Kelainan ini berupa kelainan perkembangan yang dibawa lahir dimana terjadi pertumbuhan berlebihan dari tulang rawan (hiperkondroplasia) pada semua lempeng epifisis (Gambar 5).

Gambar 5. Araknodaktili (sindroma Marfan, hiperkondroplasia)

·         Gigantisme pituitari

Gigantisme pituitari terjadi akibat produksi hormon pertumbuhan yang berlebihan oleh karena gangguan pada hipofisis anterior, misalnya pada adenoma hipofisis anterior.

2. Pertumbuhan umum yang berkurang (Dwarfism)

·         Akondroplasia

Pada akondroplasia terjadi defisiensi pertumbuhan pada semua kartilago lempeng epifisis (Gambar 6).

Gambar 6. Akondroplasia

·         Dwarfisme pituitari

Pada kelainan ini, dwarfisme (kekerdilan) terjadi akibat defisiensi hormon pertumbuhan.

·         Rakitis

Pada rakitis terjadi defisiensi kalsifikasi pada daerah kartilago pra-oseus lempeng epifisis.

Reaksi Lempeng Epifisis Yang Bersifat Lokal

1. Pertumbuhan lokal yang berlebihan

·         Inflamasi kronik

·         Hiperemi yang berkepanjangan dekat lempeng epifisis pada suatu inflamasi kronik, akan memberikan rangsangan pertumbuhan lokal. Fenomena ini ditemukan pada osteomielitis kronis (Gambar 7) dan artritis reumatoid.

Gambar 7. Osteomielitis kronis pada tibia kanan karena hiperemi yang berkepanjangan

·         Fraktur bergeser

Pada fraktur bergeser, arteri yang berfungsi untuk nutrisi pada ujung epifisial batang tulang terganggu. Selanjutnya dapat terjadi hiperemi kompensatoris temporer yang merupakan stimulasi bagi pertumbuhan lokal.

·         Kelainan arterio-venosa bawaan

Pada kelainan arterio-venosa bawaan, hiperemi dapat pula terjadi akibat malformasi arterio-venosa, yang merupakan stimulasi bagi pertumbuhan lempeng epifisis yang bersangkutan.

2. Pertumbuhan lokal yang berkurang

·         Disuse retardation

Disuse retardation terjadi bila anggota gerak tidak dimanfaatkan secara normal dalam jangka waktu tertentu, misalnya pada suatu imobilisasi yang lama, atau paralisis durasi lama yang parah berhubungan dengan penurunan tekanan intermiten disebabkan retardasi pertumbuhan tungkai (Gambar 8).

Gambar 8. Paralisis residual yang parah dari poliomielitis

·         Trauma fisik

Trauma fisik pada daerah epifisis tertentu (akibat aktivitas yang berlebihan), dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan.

·         Trauma termal

Epifisis dapat mengalami trauma lokal panas (burns) atau dingin (frostbite) yang menyebabkan gangguan pertumbuhan.

·         Iskemia

Iskemia pada pembuluh darah epifisis akan menyebabkan gangguan pertumbuhan lempeng epifisis.

·         Infeksi

Bila terjadi infeksi pada daerah dekat epifisis, maka akan terjadi kondrolisis, terutama disebabkan oleh Staphylococcus.

3. Pertumbuhan memutar tulang

Apabila terjadi trauma yang bersifat twisting (putaran/puntiran) maka akan terjadi gangguan pertumbuhan sesuai dengan arah putaran tersebut.

REAKSI TERHADAP SENDI SINOVIAL

Reaksi Tulang Rawan Sendi

Tulang rawan sendi tidak mengandung pembuluh darah, limfe serta saraf dan bereaksi terhadap suatu kelainan melalui tiga cara, yaitu:

1. Destruksi

Kemampuan regenerasi tulang rawan sendi sangat terbatas dan merupakan hal yang serius bila terjadi destruksi pada tulang rawan sendi. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan kerusakan tulang rawan sendi yaitu artritis reumatoid, infeksi tulang, ankilosing spondilitis, tekanan yang terus menerus pada permukaan tulang rawan yang mengakibatkan nekrosis tekanan, injeksi intra-artikular Hydrocortisone.

2. Degenerasi

Dalam keadaan normal, terjadi degenerasi progresif secara perlahan-lahan pada permukaan tulang rawan sendi akibat proses penuaan. Proses degenerasi yang abnormal terjadi apabila ada proses penuaan tulang rawan yang dini atau bila sebelumnya telah terjadi kerusakan tulang rawan oleh sebab apapun. Degenerasi dapat pula terjadi akibat ketidakrataan permukaan sendi oleh suatu sebab.

3. Proliferasi perifer

Artikular perifer kartilago ditutupi oleh perikondrium yang berlanjut dengan membran sinovial. Degenerasi  daerah pusat kartilago dengan gerakan yang terus menerus, proliferasi perikondrium perifer dan menghasilkan ring perifer.

Reaksi Lapisan Sinovia

Lapisan sinovia bereaksi terhadap suatu trauma melalui tiga cara, yaitu:

1. Efusi sinovia

Dalam keadaan normal, lapisan sinovia memproduksi cairan sinovia. Produksi cairan yang berlebihan dalam bentuk cairan serosa, purulen atau darah dapat terjadi bila terdapat kelainan lapisan sinovia.

2. Hipertrofi sinovia

Kelainan pada sinovia dapat menyebabkan hipertrofi sinovia.

3. Adhesi sendi

Selain terjadi efusi sendi dan hipertrofi sinovia, selanjutnya dapat terjadi adhesi antara lapisan sinovia dengan sendi atau antara lapisan sinovia dengan tulang rawan.

REAKSI KAPSUL DAN LIGAMEN SENDI

Reaksi yang dapat terjadi pada suatu kelainan kapsul dan ligamen sendi adalah:

1. Kelemahan sendi (joint laxity)

Kelemahan pada sendi dapat terjadi oleh beberapa kemungkinan:

·         Kelemahan sendi bawaan

Kelainan ini terjadi sejak lahir berupa kelemahan sendi yang menyeluruh.

·         Trauma

Trauma dapat menyebabkan robekan pada kapsul/ligamen dan dapat menimbulkan subluksasi/dislokasi sendi.

·         Infeksi

Apabila terjadi infeksi pada sendi, maka kemungkinan dapat terjadi kerusakan pada kapsul sendi sehingga terjadi dislokasi sendi.

2. Kontraktur sendi

Kelemahan sendi dapat terjadi oleh karena beberapa hal, yaitu:

·         Kontraktur sendi bawaan

Pada keadaan ini, kontraktur terjadi setelah lahir, misalnya pada clubfoot (Talipes Equinovarus).

Gambar 9. Congenital clubfeet

·         Infeksi

Setelah suatu infeksi dapat terjadi fibrosis serta pembentukan jaringan parut pada kapsul sendi yang mengakibatkan terjadinya kontraktur sendi.

·         Artritis kronik

Pada keadaan ini, kontraktur terjadi akibat peradangan sendi yang kronik, misalnya pada artritis reumatoid atau kelainan degeneratif pada sendi.

·         Kontraktur otot

Adanya iskemia otot, ketidakseimbangan otot atau spasme otot yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya kontraktur otot.

REAKSI TERHADAP OTOT

Reaksi otot terhadap suatu trauma meliputi:

·         Disuse atrofi

Pada keadaan ini, atrofi terjadi apabila otot tidak dipergunakan secara normal dalam jangka waktu tertentu (Gambar 10).

Gambar 10. Disuse atrofi otot lengan kiri karena kekakuan bahu kiri akibat fraktur intra-artikular dengan imobilisasi yang lama

·         Hipertrofi kerja

Bila otot dilatih untuk suatu ketahanan tertentu atau dipergunakan secara berlebihan, maka dapat terjadi hipertrofi otot (Gambar 11).

Gambar 11. Hipertrofi otot karena latihan

·         Nekrosis iskemia

Penyumbatan arteri otot, baik oleh karena spasme yang terus menerus, trombosis atau emboli dalam jangka waktu 6 jam dapat menyebabkan nekrosis otot.

·         Kontraktur

Apabila terjadi pemendekan otot dalam jangka waktu tertentu, maka dapat terjadi kontraktur otot. Kontraktur juga dapat terjadi akibat penyakit – penyakit tertentu, misalnya pada poliomielitis, muskular distrofi dan cerebral palsy.

Gambar 12. Kontraktur otot karena kerusakan vaskular karena fraktur humerus suprakondilar

·         Regenerasi

Bila terjadi kelainan pada otot, maka terjadi regenerasi serabut otot dalam batas – batas tertentu.

DEFORMITAS MUSKULOSKELETAL

Tipe dan Jenis Deformitas Tulang

Deformitas yang dapat terjadi pada tulang, meliputi:

·         Ketidaksejajaran tulang (loss of alignment)

Tulang panjang dapat mengalami gangguan dalam kesejajaran (alignment) oleh karena terjadi deformitas torsional atau deformitas angulasi.

Gambar 13. Deformitas angulasi tibia kanan bagian atas

·         Abnormalitas panjang tulang (abnormal length)

Kelainan panjang pada tulang dapat berupa tulang memendek/menghilang sama sekali atau panjangnya melebihi normal.

Gambar 14. Ketidaksesuaian panjang tungkai disebabkan terhambatnya pertumbuhan lempeng epifisis tungkai bawah kiri

·         Pertumbuhan abnormal tulang (bony outgrowth)

Abnormalitas pertumbuhan tulang dapat terjadi akibat adanya kelainan pada tulang, misalnya osteoma atau osteokondroma.

Gambar 15. Deformitas sisi medial lutut kanan disebabkan oleh osteokondroma (osteocartilaginous exostosis)

Penyebab deformitas tulang

·         Pertumbuhan abnormal tulang bawaan

Kelainan bawaan pada tulang dapat berupa aplasia, displasia, duplikasi atau pseudoartrosis.

·         Fraktur

Deformitas juga dapat terjadi akibat kelainan penyembuhan fraktur berupa mal- union atau non-union. Kelainan lain yaitu fraktur patologis dimana fraktur terjadi karena sebelumnya sudah ada kelainan patologis pada tulang.

·         Gangguan pertumbuhan lempeng epifisis

Gangguan pertumbuhan lempeng epifisis baik oleh trauma maupun oleh kelainan bawaan, dapat menyebabkan deformitas tulang.

·         Pembengkokan abnormal tulang (bending of abnormally soft bone)

Pada keadaan tertentu dapat terjadi pembengkokan tulang, misalnya pada penyakit metabolik tulang yang bersifat umum, rakitis dan osteomalasia.

·         Pertumbuhan berlebih pada tulang matur (overgrowth of adult bone)

Pada kelainan yang disebut penyakit Paget (osteitis deformans), terjadi penebalan tulang. Kelainan ini dapat pula terjadi pada osteokondroma dimana terjadi pertumbuhan lokal (Gambar 15).

Tipe dan Jenis Deformitas Sendi

Deformitas pada sendi dapat berupa:

·         Bergesernya sendi

Permukaan sendi dapat bergeser terhadap permukaan lainnya dan bila hanya sebagian yang bergeser disebut subluksasi dan bila seluruhnya disebut dislokasi.

Gambar 16. Anak perempuan berusia 2 tahun, sendi panggul kiri bergeser lengkap sejak lahir dan tidak stabil

·         Mobilitas sendi yang berlebihan (excessive mobility of the joint)

Kapsul dan ligamen sendi merupakan jaringan fibrosa yang berfungsi mengamankan sendi dari gerakan yang abnormal. Apabila terdapat kelemahan (laxity) kapsul/ligamen oleh karena suatu sebab, maka akan terjadi kecenderungan hipermobilitas sendi.

Gambar 17. Mobilitas sendi yang berlebihan

·         Mobilitas sendi yang berkurang (restricted mobility of the joint)

Pada keadaan ini terjadi gangguan gerakan sendi oleh karena salah satu sebab, sehingga kemampuan pergerakan sendi kurang dari normal.

Gambar 18. Anak laki-laki 12 tahun dengan deformitas fleksi lutut bilateral

Penyebab deformitas sendi

·         Pertumbuhan abnormal sendi bawaan

Gangguan stabilitas sendi dapat terjadi sejak lahir, misalnya pada dislokasi panggul bawaan (congenital dislocation of the hip) atau fibrosis pada jaringan sekitar sendi misalnya pada artrogriposis multipel kongenital.

·         Dislokasi akuisita

Dislokasi sendi dapat pula terjadi secara akuisita (didapat), baik oleh karena trauma (yang mengakibatkan robekan pada ligamen), infeksi tulang atau oleh karena instabilitas sendi.

·         Hambatan mekanik

Pada osteoartritis atau fraktur intra-artikuler, permukaan sendi menjadi iregular sehingga terjadi ketidaksesuaian (incongruous) permukaan sendi dan dapat menimbulkan gangguan gerakan sendi akibat adanya blok yang bersifat mekanis.

·         Adhesi sendi

Pada suatu infeksi misalnya pada penyakit – penyakit artritis septik, artritis reumatoid maka dapat terjadi adhesi pada sendi yang bersangkutan.

·         Kontraktur otot

Deformitas sendi dapat pula disebabkan oleh kontraktur otot misalnya akibat spasme otot yang berkepanjangan atau pada iskemia Volkmann.

·         Ketidakseimbangan otot

Ketidakseimbangan otot dapat menyebabkan deformitas sendi, misalnya pada penyakit poliomielitis, paralisis yang bersifat flaksid/spastik dan pada paralisis serebral.

·         Kontraktur fibrosa dari fasia dan kulit (fibrous contractures of fasciaand skin)

Deformitas sendi dapat pula terjadi akibat kontraktur fasia dan kulit, baik kontraktur akibat adanya jaringan parut pada kulit/fasia oleh karena suatu sebab, misalnya kombustio atau oleh kontraktur Dupuytren.

Gambar 19. Kontraktur Dupuytren fasia palmar

·         Tekanan ekternal

Tekanan yang terus menerus pada sendi pada satu sisi tertentu akan memberikan trauma pada sisi tersebut dan akan mengakibatkan gangguan sendi.

·         Deformitas sendi yang tidak jelas kausanya

Dalam kelompok ini dimasukkan deformitas sendi yang kausanya tidak diketahui, misalnya skoliosis.

DAFTAR PUSTAKA

Salter, R.B., 1999, Reactions of Musculoskeletal Tissues to Disorders and Injuries in Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3^rd Ed., Williams & Wilkins, p.29 - 48, 138, 297